Lidiane Mazzoni, Advogada, Mestre em Saúde Coletiva, Sócia de Mazzoni Advocacia.
Leonardo Ramos Nogueira, Advogado, Especialista em Compliance de Saúde, Sócio de Mazzoni Advocacia.
Com a transição demográfica e epidemiológica em andamento, caracterizada pelo envelhecimento da população, aumento da expectativa de vida e crescimento das doenças crônicas não transmissíveis (DCNT), juntamente com a constante incorporação de novas tecnologias em saúde, torna-se cada vez mais importante discutir os modelos de remuneração de prestadores de serviços de saúde e suas possíveis repercussões no modelo de atenção, nos resultados em saúde e na sustentabilidade do setor de saúde suplementar.
Nesse contexto, surgem novas formas de remuneração baseadas em valor, que priorizam a qualidade dos serviços prestados e não se baseiam exclusivamente na redução de custos.
O modelo de cuidado tradicionalmente hospitalar e centrado no médico passa a ser alvo de revisão. Em seu lugar, busca-se desenvolver uma perspectiva que responda às novas e urgentes necessidades em saúde. Isso inclui a reformulação do modelo de atenção e a adoção de novas formas de remuneração de prestadores de serviços que priorizem a qualidade em vez do volume de procedimentos executados.
No mercado privado de saúde, composto pelo setor liberal tradicional (pagamento direto) e pela saúde suplementar, observa-se uma tendência à verticalização, ou seja, à integração vertical de diferentes níveis de atenção, desde a atenção primária até a hospitalar. Essa verticalização tem o objetivo de melhorar a coordenação do cuidado, garantir a continuidade do tratamento e obter melhores resultados em saúde. Porém, o credenciamento de prestadores ainda é bastante recorrente no mercado de saúde suplementar e nesse ponto os modelos de remuneração ganham importância para que sejam instrumentos para a melhoria da coordenação do cuidado.
A forma de remuneração dos prestadores de serviços está intimamente ligada ao modelo de atenção e aos resultados em saúde esperados. A remuneração e a forma de cuidado estão interligadas, e é essencial buscar alinhamento entre os incentivos financeiros e as metas de melhoria dos indicadores de qualidade na atenção à saúde.
Por outro lado, também é consenso que não existe um modelo de remuneração ideal, pois todos apresentam distorções. O que se constata é que nenhum modelo praticado atualmente alinha satisfatoriamente os incentivos financeiros com as metas de melhoria dos indicadores de qualidade na atenção à saúde. Portanto, é fundamental continuar aprimorando os diferentes modelos de remuneração, considerando as características específicas do sistema de saúde e buscando uma maior integração entre os diferentes atores envolvidos, como prestadores de serviços, operadoras de planos de saúde e órgãos reguladores. Tudo isso, visando a garantia do acesso a cuidados de qualidade para os beneficiários.
Esses modelos têm um impacto direto na relação entre os prestadores de serviços de saúde e as operadoras de planos de saúde, bem como nos resultados e na eficiência do sistema como um todo. Neste texto, iniciaremos a discussão sobre a importância dos diferentes modelos de pagamento de prestadores em saúde suplementar.
No modelo de pagamento por serviço, os prestadores de serviços de saúde são remunerados com base nos procedimentos realizados. Esse modelo oferece incentivos para a realização de um maior volume de serviços, o que pode resultar em maior rentabilidade para os prestadores. No entanto, ele também pode levar a um uso excessivo de recursos e incentivar a realização de procedimentos desnecessários. Portanto, é importante que as operadoras de planos de saúde estabeleçam diretrizes claras e critérios de revisão para garantir que os serviços sejam prestados de forma adequada e eficiente.
Já o modelo de pagamento por captação ou pacote de serviços tem ganhado destaque nos últimos anos. Nesse modelo, os prestadores de serviços recebem um pagamento fixo por um conjunto de serviços prestados durante um período determinado. Esse modelo promove a eficiência na gestão dos recursos, pois incentiva os prestadores a adotarem práticas de cuidado coordenado, controle de custos e foco na prevenção de doenças. Além disso, estimula a qualidade dos serviços, já que os prestadores são incentivados a obter resultados melhores e mais eficientes para maximizar seu retorno financeiro.
O modelo de pagamento baseado em valor é outra abordagem importante na saúde suplementar. Nesse modelo, os prestadores são remunerados com base nos resultados alcançados e na qualidade dos cuidados prestados, em vez de apenas nos procedimentos realizados. Isso promove a busca por melhores resultados de saúde, a coordenação entre os prestadores e o foco na prevenção e no cuidado integral do paciente. Além disso, incentiva a adoção de práticas baseadas em evidências e a busca por melhores resultados clínicos, o que beneficia diretamente os beneficiários dos planos de saúde.
No entanto, é importante ressaltar que a escolha do modelo de pagamento ideal pode variar de acordo com as características do sistema de saúde e das necessidades da população atendida. Além disso, é fundamental que haja transparência e diálogo entre as operadoras de planos de saúde e os prestadores de serviços para a definição dos modelos de pagamento, garantindo que sejam justos e sustentáveis para todas as partes envolvidas.
De maneira concisa, os diferentes modelos de pagamentos de prestadores em saúde suplementar desempenham um papel crucial na busca por um sistema de saúde mais eficiente e centrado no paciente. Eles podem incentivar a qualidade dos serviços, a coordenação do cuidado e a busca por melhores resultados clínicos. No entanto, é fundamental que haja um equilíbrio entre os incentivos financeiros e a necessidade de garantir o acesso equitativo aos cuidados de saúde, evitando abusos e incentivando práticas baseadas em evidências.
