Duas notícias surpreendentes: de acordo com o Sindusfarma, a indústria farmacêutica de capital nacional responde por 79,75% das caixinhas de remédios vendidas em farmácias (67,92% do faturamento) em 2022. Ao mesmo tempo, a ANVISA divulgou relatório mostrando que a indústria nacional foi responsável por apenas 6% das pesquisas clínicas com medicamentos em 2022 e 7% em 2023 (Figura 1).

Como explicar isso e qual o significado para a ciência brasileira?

Durante décadas a indústria farmacêutica nacional teve uma vocação copiadora de produtos importados. Muitas casas farmacêuticas hoje chamadas de multinacionais foram fundadas e/ou dirigidas por muito tempo por cientistas cujo objetivo era a descoberta de medicamentos inovadores. No Brasil, a maioria das indústrias locais foi fundada por profissionais de venda, cujo objetivo primeiro era… gerar venda (sim, houve exceções). O Brasil não reconhecia patentes farmacêuticas até a década de 1990 e preferia vender produtos de custo baixo e alto volume. Em certa medida, essa situação permanece até hoje.

Nos últimos 20 anos, entretanto, muita coisa vem mudando. A ANVISA e a lei dos genéricos foram criadas, as patentes começaram a valer, a Constituição de 1988 incluiu a saúde como direito universal e dever do Estado e o maior intercâmbio cultural e científico aproximou-nos da realidade dos países mais desenvolvidos. Tudo isso provocou a indústria nacional a se mover, ou perecer. E ela vem mudando.

Por que ainda não avançamos mais na pesquisa clínica nacional?

A pesquisa clínica feita nas universidades avançou e, dentro das limitações orçamentárias e de recursos humanos, faz bonito, com algumas áreas de excelência e reconhecimento internacional, como a cardiologia por exemplo.

Mas a pesquisa clínica patrocinada pela indústria, com novos medicamentos, é extremamente cara. É a etapa mais cara da cadeia de pesquisa e desenvolvimento de um novo produto, que atinge a casa de bilhão de dólares para ir do laboratório até a farmácia.

Não é possível fazer um estudo com um novo medicamento por menos de 5 a 10 milhões de reais, e muitos estudos alcançam valores de mais de 100 milhões de dólares! A razão mais importante para isso são os custos ligados à produção e manuseio das drogas, requerimentos regulatórios, monitoramento constante do andamento e resultados dos estudos e o grande número de profissionais altamente capacitados (e caros) envolvidos. Não poderia ser diferente, ou não teríamos medicamentos seguros e confiáveis para uso em larga escala.

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Que pesquisa clínica a indústria nacional realiza?

Por conta dos custos e do longo tempo de desenvolvimento, ainda dependemos mais do que se chama inovação incremental, aquela que introduz pequenas modificações para melhorar medicamentos já existentes. Pouco se faz de inovação radical, aquela que pesquisa e desenvolve novas moléculas para doenças carentes de tratamento. Os estudos clínicos necessários para a inovação incremental são mais simples e baratos. Mesmo assim, ficam na casa dos milhões de reais.

Alguns laboratórios, entretanto, já iniciaram programas de inovação radical no Brasil. Eles exigem coragem da direção das empresas, altos volumes de recursos e só vão dar frutos daqui a 10 anos ou mais. Infelizmente começamos com um século de atraso, começamos e isso é muito importantes. Outra boa possibilidade são as empresas de biotecnologia. Nessa área, as empresas nacionais têm uma defasagem tecnológica menor em relação à multinacionais, e melhores chances de sucesso. Mais da metade das novas drogas aprovadas nos últimos anos são de medicamentos biológicos, isto é de moléculas complexas que são produzidas em células, que têm ação mais precisa sobre as doenças.

É possível ajudar a pesquisa clínica das indústrias nacionais?

É possível e é fundamental. Temos necessidade de mais profissionais treinados, de mais centros de pesquisa onde os estudos possam ser realizados com qualidade e centros além do Sul/Sudeste do país. É possível também dar mais agilidade na criação e aprovação dos estudos clínicos. A nova Lei da Pesquisa Clínica, recém-aprovada vai nesse sentido. É possível estimular as empresas nacionais de pesquisa com incentivos para a realização de mais estudos, redução de impostos e tarifas para a pesquisa de produtos gerados no Brasil.

O governo brasileiro criou o programa de estímulo ao complexo industrial da saúde. A pesquisa clínica ainda não é vista como parte desse complexo, porque a maior parte dela é feita fora da indústria. É fundamental corrigir essa visão e estimular a pesquisa clínica nacional.

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Os gastos públicos em ciência, tecnologia e inovação (CT&I) e os mecanismos de renúncia fiscal empregados nas últimas décadas no Brasil para estimular as empresas a inovar não têm produzido o efeito desejado de induzir o aumento dos investimentos do setor privado no país em pesquisa e desenvolvimento (P&D).

Os dados que corroboram essa constatação foram apresentados por Carlos Américo Pacheco, diretor-presidente do Conselho Técnico-Administrativo da FAPESP, em palestra na Conferência Estadual de Ciência, Tecnologia e Inovação (CECTI). O evento, que aconteceu quinta (07/03) e sexta-feira (08/03) na Secretaria Estadual de Ciência, Tecnologia e Inovação, teve o objetivo de preparar as contribuições do Estado de São Paulo para a 5ª Conferência Nacional de Ciência, Tecnologia e Inovação (CNCTI), marcada para ocorrer entre 4 e 6 de junho, em Brasília.

“Um grande desafio de países como o Brasil é induzir um gasto maior das empresas em P&D. Mas nem o gasto público nem a renúncia fiscal têm produzido o efeito de alavancar o gasto privado”, afirmou Pacheco.

De acordo com o dirigente, uma das formas de avaliar o sucesso de políticas voltadas a estimular o aumento de gastos em P&D nas empresas é ponderar o esforço privado pelo volume de gastos públicos e de renúncia fiscal realizados em determinado período.

No caso do Brasil, cálculos feitos com base em estatísticas fornecidas por relatórios elaborados pela Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OCDE) e o Ministério da Ciência, Tecnologia e Inovação (MCTI) referentes aos últimos 20 anos mostram que o efeito esperado de alavancagem nos dispêndios em P&D pelo setor privado não aconteceu.

“Essa relação pode ser imperfeita para medir esse efeito de alavancagem, mas ela mostra que cai. Isso significa dizer que o valor de cada real renunciado é cada vez menor em relação ao investimento privado”, apontou.

Na avaliação de Pacheco, as razões para as estratégias de indução do aumento dos gastos do setor privado em P&D no país não estarem produzindo os impactos desejados não estão relacionadas somente às políticas de CT&I. Há uma série de outros fatores, como as estruturas industrial e patrimonial, o desempenho e o grau de abertura da economia brasileira que contribuem para esse cenário. Mas é preciso avaliar e aumentar a eficácia das políticas que têm sido formuladas no país com essa finalidade, sublinhou.

“Estamos discutindo, há 20 anos, a importância da inovação para o Brasil, mas, na realidade, o desempenho privado nessa matéria tem sido mais ou menos constante durante todo esse período em que foi a criada a Lei do Bem, renovada a Lei da Informática e o tema inovação foi introduzido em todos os lugares. É preciso identificar onde precisamos mexer os botões para que isso funcione”, disse.

Renúncia fiscal
De acordo com Pacheco, em países com sistemas de CT&I robustos, como os Estados Unidos, o gasto privado em P&D é bem superior aos dispêndios públicos. Nos países da América Latina, incluindo o Brasil, contudo, essa relação é inversa.

“No caso do Brasil, [a proporção entre gasto público e privado] é de, mais ou menos, 50%. Mas há algumas indicações de que o desempenho privado foi melhor nos últimos anos em relação ao setor público, alcançando um percentual maior do PIB. No fim deste mês teremos os primeiros dados da Pintec Semestral que pode ser que mostre esse avanço”, disse Pacheco se referindo à Pesquisa sobre Inovação elaborada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE).

Além do apoio direto, como compras governamentais ou subvenção, muitos países, em especial os de renda média, utilizam incentivos fiscais para estimular o gasto privado em P&D. Na média dos países da OCDE, esses apoios públicos têm aumentado significativamente em relação aos esforços em P&D feitos pelo setor empresarial, mostrou Pacheco.

“Os incentivos diretos e fiscais exercem um papel fundamental nas políticas de inovação. Cerca de 15% do gasto privado em P&D é subvencionado pelos governos”, apontou.

Um dos mecanismos utilizados pelo Brasil e outros países, em especial os de renda média, para estimular os gastos de inovação nas empresas é a renúncia fiscal – quando o governo abre mão de receber o total ou parte dos tributos devidos por uma determinada atividade econômica. Os principais instrumentos empregados para essa finalidade no Brasil são as leis do Bem e de Informática.

Criada em 2005, a Lei do Bem concede benefícios fiscais a empresas que realizem aportes de investimentos em projetos de pesquisa, desenvolvimento e inovação. Já a Lei de Informática, que entrou em vigor no início da década de 1990, tem o objetivo de estimular a competitividade e a capacitação técnica de empresas brasileiras produtoras de bens de informática, automação e telecomunicações.

“A Lei do Bem tem uma performance melhor do ponto de vista de renúncia fiscal em relação à Lei de Informática, que tem outra função que não é somente de P&D, mas também a de promover o equilíbrio regional entre indústrias que estão situadas dentro com as que estão fora de Manaus. Mas não há uma avaliação concreta sobre a eficácia desses instrumentos”, apontou.

Além de Pacheco, a primeira sessão da conferência, sobre financiamento e organização da pesquisa e da inovação, teve a participação de Sergio Salles, professor da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp); Fernanda De Negri, pesquisadora do Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (Ipea); Mayra Izar, consultora de inovação do Sebrae for Startups; e Kenia Antonio Cardoso, coordenadora de nova economia e desenvolvimento territorial na Fundação Tide Setubal.

Salles e De Negri falaram sobre as políticas de inovação orientadas por missão. De acordo com a pesquisadora, essas políticas surgiram a partir de missões espaciais, como o projeto Apolo, e programas de defesa dos Estados Unidos, como o projeto Manhattan, liderado pelo físico norte-americano Robert Oppenheimer (1904-1967) com o objetivo de construir a primeira bomba nuclear. Com o passar dos anos, o conceito evoluiu para inovação direcionada a atender às necessidades sociais.

Na avaliação dela, as missões que estão na política industrial brasileira podem ser chamadas de eixos, setores ou grandes linhas de atuação, mas não são missões.

“As metas que estão colocadas são pouco críveis ou muito vagas e não dizem nada sobre como chegar ao resultado esperado”, afirmou De Negri. “Precisamos melhorar e aprofundar no Brasil esse debate de como definir as missões que queremos, o que podemos fazer ou não e como coordenar os esforços para alcançar as metas”, avaliou.

Na opinião de Izar, as missões de certa forma têm relação com a ação das startups no ecossistema de inovação. “Temos no programa Sebrae for Startups empresas em áreas como greentech [tecnologias verdes] e climatech [soluções para mitigar a emissão de gases de efeito estufa], que podem ser temas de eventuais missões do Brasil”, disse.

Cardoso deu exemplos de projetos apoiados pela Fundação Tide Setubal. “Como trabalhamos com advocacy [prática ativa de cidadania] em parceria com políticas públicas, nosso papel é provocar algumas perguntas, alguns olhares ou então tentar estimular o fomento à pesquisa para que ele chegue a lugares em que a política pública, da forma que está estruturada, não consegue chegar”, contou.

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O Conselho Nacional de Saúde (CNS) e a Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP) publicaram a seguinte notícia em seu site: “Após mobilizações do CNS e da Conep, PL das Cobaias Humanas não vai tramitar com urgência no Senado.” Completa a notícia uma foto de seus sorridentes dirigentes entregando um presente a um senador.

O que esses “conselheiros” chamam de cobaias humanas somos nós, a população brasileira. O que eles afirmam estar protegendo é, na verdade, o cerceamento ao direito de a sociedade exercer sua cidadania e sua autonomia, na busca por melhores condições de saúde e acesso a tratamentos atualizados.

O CNS foi criado há décadas para exercer o controle social sobre o funcionamento do SUS e a aplicação do orçamento deste. Apesar de inoperante, como todo e qualquer conselhão, foi também atribuída ao CNS a tarefa de supervisionar as pesquisas médicas no Brasil, através da criação de… mais uma Comissão, a CONEP.

Apoiado na missão de sua criação – exercer o “controle social”, isto é, o controle da sociedade sobre o governo – o CNS, através da CONEP, inverteu matreiramente sua atuação para exercer o controle da sociedade. A História registra um exemplo que bem serviria de inspiração para a CONEP: Os Conselhos Operários ou Sovietes (do russo: сове́ты) são colegiados, ou corpos deliberativos, constituídos de operários ou membros da classe trabalhadora que regulam e organizam a produção material de um determinado território ou mesmo indústria. (Fonte: Wikipedia – grifos e links do original).

Nessa missão, a CONEP determina quais pesquisas podem ou não ser realizadas no Brasil, por quem e como devem ser realizadas. Suas decisões são soberanas sobre os Comitês de Ética em Pesquisa das instituições de pesquisa e que, em todo o mundo civilizado, são órgãos independentes e de aprovação das pesquisas e de proteção ética de seus participantes. Além disso, as decisões da CONEP não admitem controle externo ou instância recursal. Como resultado, o Brasil é hoje um país insignificante no cenário mundial da pesquisa clínica, mesmo tendo um imenso potencial.

Há 10 anos, a sociedade civil mobilizou-se para modificar essa situação. Os setores interessados – pacientes, médicos e profissionais da pesquisa – procuraram parlamentares sensíveis ao tema e contribuíram para um Projeto de Lei, que tramitou por todos esses anos no Senado e na Câmara, onde terminou por ser aprovado no final de 2023 com mais de 300 votos favoráveis.

O Projeto de Lei da Pesquisa Clínica, atualmente PL 6007/2023, foi duramente atacado por membros do CNS e da CONEP em todas as comissões por onde passou, e foi aprovado. Não porque seus propositores façam parte de alguma “bancada” importante, mas porque a população merece receber saúde de qualidade e ter acesso aos tratamentos promissores, neste momento em que a Medicina evolui tão rapidamente na descoberta de tantos novos tratamentos

Chamar o PL 6007/2003 de PL das Cobaias Humanas é um insulto chulo à população brasileira, desgraçadamente emitido pelas pessoas que deveriam trabalhar para sua proteção, mas que apenas pensam nas suas mesquinhas sinecuras. Agora regozijam-se porque o PL vai demorar mais a tramitar no Senado, enquanto muitos doentes morrem porque não têm a chance de receber novos tratamentos. É triste, mas não desistiremos.

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O Fórum Brasileiro sobre Sistemas de Saúde e Modelos de Pagamento Baseados em Valor, organizado pela NuOn Health, Sociedade Brasileira de Medicina Farmacêutica (SMBF) e consultoria Science&Strategy, foi o primeiro de uma série de eventos que serão promovidos com o intuito de gerar debates, reflexões e propostas que contribuam para a saúde avançar em um tema central para a sustentabilidade do setor: os Modelos de Pagamento Baseados em Valor (MPBV).

O encontro, realizado em São Paulo, em 28 de agosto, reuniu cerca de 170 participantes e 22 palestrantes, entre os mais renomados especialistas da área, que, em cinco painéis temáticos, contribuíram com sua expertise para estimular o diálogo sobre esta questão que se tornou crucial diante dos desafios que o setor tem enfrentado, especialmente a saúde suplementar.

Como contraponto, os debates realizados nos cinco painéis transcorreram tendo como pano de fundo um cenário consensual, no qual conjugam-se dois grandes desafios para a Saúde: o envelhecimento da população – com aumento da prevalência de doenças crônicas e impacto crescente na elevação dos custos da assistência – e a fragilidade da situação financeira da saúde suplementar.

Os participantes deixaram claro que a crise nos planos e operadoras de saúde tem se tornado mais aguda nos últimos tempos, gerando atrasos de pagamentos e dívidas milionárias – situação que tem afetado toda a cadeia da saúde e que começa a impactar o desempenho de fabricantes, hospitais, distribuidores e todo tipo de fornecedores. Ou seja, trata-se de uma crise sistêmica.

Dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) dão contornos mais definidos ao problema, revelando que o segmento fechou o primeiro semestre de 2023 com resultado operacional negativo de R$ 4,3 bilhões e 88% das receitas advindas das mensalidades consumidas na operação.

A necessidade de encontrar soluções conjuntas e urgentes para reverter esta crise dividiu espaço nos debates com temas como os avanços da ciência, a falta de dados e parâmetros para mensurar valor, e questões ligadas à eficiência, qualidade dos serviços e redução dos desperdícios.

Os painéis demonstraram também que as divergências existentes entre os players – e que têm retardado a viabilização de uma saúde baseada em valor – convivem com objetivos convergentes, que podem ser um bom ponto de partida para aprofundar o diálogo: garantir acesso e cuidado de qualidade ao paciente e, ao mesmo tempo, assegurar a sustentabilidade dos sistemas de saúde.

É nesse contexto que a mudança do sistema de pagamentos e a adoção do MPBV se apresentam como outra unanimidade: todos concordam que o predomínio do atual sistema de reembolso, o fee for service, que remunera por serviço prestado, precisa ser revisto. E que, mais do que nunca é importante que os stakeholders coloquem suas diferenças de lado e invistam na colaboração.

Vale lembrar que a implantação de um novo modelo de pagamento é uma tarefa complexa, discutida há vários anos, com poucos avanços e muitos desafios. As principais barreiras que emergiram dos painéis de debates podem ser agrupadas em três tópicos principais:

• Falta de diálogo e transparência entre os players

• Falta de dados e evidências científicas para embasar as conversas

• Falta de entendimento sobre “desfecho” na atenção à saúde e de indicadores comuns para mensurar “valor”.

A partir deste diagnóstico, surgiram inúmeras propostas para alavancar a discussão e promover avanço real na transição para um novo modelo de reembolso e para uma saúde baseada em valor.

Leia as propostas no White Paper sobre o evento.

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Em uma era de constante evolução no campo da saúde, os modelos de pagamento têm sido alvo de atenção crescente. O Pay for Performance (P4P) e o Capitation são abordagens inovadoras que buscam aprimorar a qualidade dos cuidados e a eficiência dos sistemas de saúde.

Neste texto, examinaremos os elementos positivos de cada modelo, destacando também os riscos inerentes, bem como os pontos em comum entre eles. Além disso, delinearemos estratégias para a utilização bem-sucedida dos mesmos, com enfoque nas considerações jurídicas.

Modelo Pay for Performance (P4P)

Pontos Positivos:
Incentivo à Qualidade – O P4P oferece um caminho para melhorar a qualidade dos cuidados, incentivando os prestadores a alcançarem metas e indicadores de desempenho claramente definidos.

Riscos:
Desvio de Foco – Para maximizar a recompensa financeira, os prestadores podem direcionar seus esforços apenas para os indicadores mensuráveis, negligenciando aspectos igualmente importantes da assistência.

Estratégias para Sucesso:
Definição Precisa dos Indicadores – A seleção criteriosa dos indicadores é crucial. Colaboração entre especialistas médicos, administradores de saúde e autoridades regulatórias é essencial para garantir a relevância e a mensurabilidade dos indicadores.

Acompanhamento Contínuo – A avaliação contínua do desempenho, com ajustes conforme necessário, é vital. Isso garante que os prestadores tenham a oportunidade de melhorar e se adaptar às mudanças nas diretrizes clínicas.

Modelo Capitation

Pontos Positivos:
Prevenção e Cuidados Primários – O modelo Capitation enfatiza a prevenção e o cuidado primário, promovendo uma abordagem proativa para a saúde.

Riscos:
Subfinanciamento – Se o valor de Capitation não for adequadamente calculado com base nas necessidades da população, pode ocorrer subfinanciamento, prejudicando a qualidade dos cuidados.

Estratégias para Sucesso:
Avaliação da População-Alvo – Avaliar as características e as necessidades de saúde da população atendida é essencial para determinar um valor de Capitation adequado, garantindo recursos suficientes para prestar cuidados de qualidade.

Incentivos para Cuidados Preventivos – Criar incentivos financeiros para a realização de cuidados preventivos e de acompanhamento é uma estratégia eficaz. Isso pode incluir benefícios adicionais para prestadores que alcancem metas de prevenção.

Pontos em Comum:
Incentivo à Prevenção – Tanto o P4P quanto o Capitation promovem a ênfase na prevenção e nos cuidados primários, visando melhorar a saúde da população a longo prazo.

Enfoque na Qualidade – Ambos os modelos buscam melhorar a qualidade dos cuidados de saúde, embora o P4P se concentre em indicadores de desempenho específicos, enquanto o Capitation enfatiza o cuidado holístico e coordenado.

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Considerações Finais:

O sucesso na adoção dos modelos P4P e Capitation requer uma abordagem equilibrada que leve em consideração os benefícios, riscos, pontos em comum e aspectos jurídicos envolvidos.

A colaboração entre profissionais de saúde, autoridades regulatórias e especialistas em direito da saúde é fundamental para desenvolver políticas que garantam a qualidade, a acessibilidade e a equidade dos cuidados.

Com regulamentações apropriadas e monitoramento rigoroso, esses modelos têm o potencial de transformar positivamente os sistemas de saúde, melhorando os resultados para pacientes e prestadores.

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No Brasil, ao longo dos anos, diversos modelos de pagamento de prestadores de saúde foram implementados em diferentes contextos, resultando em cases de sucesso. Alguns exemplos notáveis incluem:

1. Programa de Saúde da Família (PSF):
   O PSF, atualmente conhecido como Estratégia de Saúde da Família (ESF), é um modelo de atenção primária à saúde baseado na captação de pacientes por equipes de saúde da família. Essas equipes são responsáveis pelo acompanhamento integral dos pacientes em sua área de atuação. O modelo tem obtido sucesso ao reduzir internações evitáveis, promover a prevenção e o controle de doenças crônicas, além de melhorar a coordenação do cuidado. Ele é financiado por uma combinação de recursos federais, estaduais e municipais.
2. Programa de Remuneração Baseada em Valor (RBV) da ANS:
   A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) implementou um programa de pagamento por performance para operadoras de planos de saúde. Esse programa vincula parte do pagamento das operadoras aos indicadores de qualidade do atendimento, incentivando a melhoria contínua dos serviços prestados aos beneficiários. Isso levou a uma busca mais ativa pela melhoria da qualidade e eficiência dos cuidados.
3. Modelos de Atenção Integral à Saúde:
   Alguns hospitais e clínicas adotaram modelos de pagamento global, onde os prestadores são remunerados por um valor fixo para atender todas as necessidades de saúde de um paciente durante um período determinado. Isso tem incentivado a coordenação dos cuidados, a prevenção e a promoção da saúde. Embora os modelos ainda estejam em desenvolvimento, eles mostram potencial para melhorar a qualidade e a eficiência dos serviços.
4. Iniciativas de Saúde Baseada em Valor:
   Diversas iniciativas privadas têm buscado modelos de remuneração baseados em valor, que recompensam os prestadores de acordo com os resultados alcançados, como a redução de readmissões hospitalares e a melhoria da saúde do paciente. Esses modelos têm o objetivo de alinhar os interesses dos prestadores com os resultados de saúde dos pacientes, promovendo a qualidade e a eficiência dos serviços.
5. Pagamento por Serviços Hospitalares (AIH) no SUS:
   O Sistema Único de Saúde (SUS) utiliza o modelo de pagamento por Autorização de Internação Hospitalar – AIH para remunerar os hospitais por procedimentos realizados. Apesar dos desafios enfrentados pelo SUS, o modelo tem contribuído para a expansão do acesso a serviços de saúde, especialmente em regiões menos desenvolvidas do país.

Vale ressaltar que esses são exemplos de iniciativas que tiveram algum grau de sucesso no contexto brasileiro, mas cada modelo também apresenta desafios e áreas de melhoria. A busca por modelos de pagamento que promovam a qualidade, a eficiência e o acesso contínuo aos serviços de saúde é um esforço contínuo que envolve a adaptação e a evolução das práticas ao longo do tempo.

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Conclusão
A escolha do modelo de pagamento de prestadores de saúde no Brasil envolve considerações jurídicas cruciais para garantir a equidade, a qualidade e a eficiência dos serviços médicos. É fundamental que os modelos adotados sejam respaldados por regulamentações claras, que evitem abusos, fraudes e práticas prejudiciais aos pacientes. Além disso, a constante avaliação e ajustes dos modelos são necessários para garantir que os objetivos de saúde pública sejam atingidos de forma eficaz e justa.

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O Obama Care, oficialmente conhecido como Affordable Care Act (ACA) ou Lei de Proteção ao Paciente e Cuidados Acessíveis, foi uma legislação histórica promulgada nos Estados Unidos em 2010, durante a presidência de Barack Obama. Esse sistema de saúde abrangente foi projetado para expandir o acesso a cuidados médicos, controlar os custos de assistência médica e melhorar a qualidade dos serviços oferecidos aos cidadãos americanos.

Antes do ACA, o sistema de saúde dos Estados Unidos enfrentava vários desafios, como altos índices de pessoas sem seguro de saúde, exclusão de cobertura para pessoas com condições pré-existentes, práticas discriminatórias de seguro e custos de assistência médica em constante crescimento. A implementação do Obama Care visava abordar essas questões fundamentais e pavimentar o caminho para modelos alternativos de pagamento em saúde.

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Uma das principais características do ACA foi a expansão da cobertura de seguro de saúde. Isso foi alcançado através da criação de bolsas de seguro de saúde acessíveis, onde os indivíduos e famílias de baixa renda pudessem obter subsídios para pagar o prêmio do seguro. Além disso, a lei expandiu o Medicaid, o programa de saúde para pessoas de baixa renda, para abranger um maior número de pessoas elegíveis, ajudando a reduzir significativamente o número de americanos sem seguro de saúde.

Outro ponto crucial do Obama Care foi a proibição das seguradoras de negarem cobertura ou cobrarem preços mais altos com base em condições pré-existentes. Essa medida garantiu que mais pessoas com problemas de saúde poderiam obter seguro e receber os tratamentos necessários sem a preocupação de serem excluídas devido a doenças ou lesões anteriores.

O ACA também promoveu modelos alternativos de pagamento em saúde, enfatizando a qualidade dos cuidados em vez da quantidade de serviços prestados. Introduziu a ideia de pagamentos baseados em resultados e incentivou a formação de organizações de saúde integradas, conhecidas como Accountable Care Organizations (ACOs), que visam coordenar os cuidados e melhorar a eficiência do sistema.

Essas mudanças no sistema de pagamento estimularam os provedores de serviços de saúde a adotarem abordagens mais centradas no paciente e a enfatizarem a prevenção e o gerenciamento de doenças crônicas. Além disso, o ACA promoveu o uso de tecnologias de informação na assistência médica, o que melhorou a troca de informações entre os profissionais de saúde e resultou em uma abordagem mais integrada e coordenada ao cuidado.

Ao longo dos anos, o Obama Care enfrentou críticas e desafios, e algumas de suas disposições foram alteradas ou revogadas. No entanto, o impacto geral do ACA foi notável, pois permitiu que milhões de americanos tivessem acesso a cuidados médicos essenciais, reduziu a taxa de pessoas sem seguro de saúde e ajudou a impulsionar a mudança em direção a modelos alternativos de pagamento em saúde que priorizam a qualidade e eficiência.

Além de seus efeitos diretos nos Estados Unidos, o Obama Care serviu como um exemplo para outros países interessados em reformar seus sistemas de saúde e explorar modelos alternativos de pagamento. A ênfase na cobertura universal, prevenção, coordenação de cuidados e pagamentos baseados em resultados são conceitos que podem ser aplicados em diferentes contextos, visando melhorar a saúde e o bem-estar das populações.

Assim, o Obama Care foi uma legislação transformadora que teve um impacto significativo na saúde pública dos Estados Unidos e foi fundamental para a promoção e compreensão de modelos alternativos de pagamento em saúde, que colocam o paciente no centro do cuidado e buscam alcançar uma assistência médica mais acessível, eficaz e abrangente.

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Melhorar o diálogo e a confiança entre os pagadores (como o Governo, as seguradoras e as organizações de financiamento da saúde) e os provedores (hospitais, clínicas e fornecedores de tecnologias) é vital para a sustentabilidade e a eficácia do sistema de saúde.

Uma parceria sólida entre esses dois grupos pode levar a uma melhor tomada de decisão, alocação eficiente de recursos e melhor atendimento ao paciente. O aprimoramento do diálogo e a confiabilidade entre pagadores e provedores é um processo lento e frágil, exige investimento de tempo e visão de longo prazo.

Os canais de comunicação precisam permanecer abertos e transparentes entre pagadores e provedores. Reuniões, fóruns e discussões regulares podem ajudar a identificar desafios, compartilhar perspectivas e explorar soluções de forma colaborativa.

Uma agenda institucional permanente permitirá o alinhamento dos interesses e objetivos dos pagadores e provedores para garantir que estejam trabalhando em prol de metas comuns.

A criação de incentivos compartilhados, como modelos de pagamento baseados em desempenho e/ou valor pode promover a cooperação e incentivar ambas as partes a se concentrarem na melhoria dos resultados da assistência à saúde.

O diálogo e geração de confiança vão permitir um compartilhamento de dados. A troca de dados relevantes entre pagadores e provedores. A análise de dados pode ajudar a identificar tendências, avaliar o desempenho e apoiar a tomada de decisões com base em evidências para os aspectos financeiros e clínicos do gerenciamento da assistência médica.

Faz-se necessária a transição dos modelos de taxa por serviço para o atendimento baseado em valor, em que o reembolso está vinculado aos resultados dos pacientes e à qualidade do atendimento prestado. Essa abordagem incentiva o foco no atendimento preventivo e no bem-estar do paciente, em vez do volume de serviços.

Vale lembrar que o paciente é o centro de tudo e é por ele que empresas e instituições devem sempre trabalhar. O estabelecimento de métricas de qualidade padronizadas que sejam acordadas entre os pagadores e os prestadores de serviços e fornecedores de produtos e soluções garante que as avaliações de desempenho sejam justas, consistentes e significativas, permitindo que os provedores atendam claramente as expectativas.

Faz-se necessário, igualmente, desenvolver mecanismos para mediação imparcial e de resolução de conflitos em caso de desacordos ou disputas entre pagadores e provedores.

Esse processo deve ser justo e sem viés, promovendo a confiança e a cooperação. Os provedores de serviços e tecnologias precisam ser mais envolvidos nos processos de tomada de decisão e nas discussões sobre políticas públicas de saúde. A inclusão de suas contribuições nas políticas e na implementação do setor de saúde pode levar a soluções mais práticas e eficazes.

É necessário, e urgente, aumentar a conscientização da sociedade sobre os desafios enfrentados pelo sistema de saúde e a importância da colaboração entre pagadores e provedores. Cidadãos informados e engajados podem defender mudanças positivas e responsabilizar ambas as partes por suas ações.

Melhorar o relacionamento entre pagadores e provedores é um processo contínuo que exige compromisso e esforço de todas as partes interessadas. Ao trabalhar em conjunto com uma visão compartilhada, o sistema de saúde do Brasil pode avançar para uma abordagem mais sustentável, eficiente e centrada no paciente para a prestação de serviços de saúde.

A INFLUÊNCIA DOS AVANÇOS TECNOLÓGICOS NA SAÚDE

Os avanços tecnológicos na área da saúde também têm o potencial de exacerbar e ao mesmo tempo aliviar esses problemas. Embora algumas tecnologias possam eventualmente levar ao aumento relativo dos custos, elas também podem oferecer oportunidades de melhorias no desempenho, na relação custo-benefício e na geração de dados confiáveis.

Os avanços tecnológicos na área da saúde geralmente têm um preço mais elevado que está, necessariamente, relacionado aos altíssimos investimentos de risco em pesquisa, desenvolvimento, implementação e manutenção das inovações. Se esses custos não forem cuidadosamente gerenciados, eles podem contribuir para o ônus financeiro geral do sistema de saúde que podem incluir má gestão, desperdício, uso inadequado e falta de conhecimento científico sobre essas tecnologias.

Considerando os fatores mencionados, é preciso ressaltar que as tecnologias têm potencial de melhorar a eficiência e a eficácia dos serviços de saúde consideravelmente. Por exemplo, os registros eletrônicos de saúde, sejam prontuários hospitalares, registro de exames diagnósticos ou registro universal de doenças que simplificam os processos administrativos, reduzem a burocracia, fornecem dados para pesquisa clínica e melhoram a comunicação entre os prestadores de serviços de saúde, resultando em um atendimento mais eficaz e coordenado.

Dados precisos, e em tempo real, são essenciais para a tomada de decisões informadas e a otimização da alocação de recursos. Os sistemas de informações de saúde e as ferramentas de análise de dados podem ajudar a coletar, processar e analisar grandes quantidades de dados, o que leva a melhores percepções e à toma da de decisões baseadas em evidências.

A telemedicina e as tecnologias de saúde remota podem estender o acesso à saúde para áreas remotas, reduzindo a necessidade de investimentos caros em infraestrutura. Elas também podem fornecer serviços de saúde mais econômicos e oportunos para pacientes em centros urbanos.

A tecnologia pode ajudar na promoção de medidas preventivas de saúde, como dispositivos de monitoramento de saúde “wearable” que rastreiam sinais vitais e escolhas de estilo de vida. Ao se concentrar na prevenção, o ônus dos tratamentos caros para doenças avançadas pode diminuir com o tempo.

Para enfrentar o momento crítico da sustentabilidade da saúde, o Brasil precisa estabelecer um diálogo colaborativo e transparente entre os pagadores (Governo, seguradoras, operadoras etc.) e os provedores (hospitais, clínicas, tecnologias – medicamentos, devices etc.). Eles devem trabalhar em conjunto para encontrar soluções que tragam um equilíbrio entre a implementação de tecnologias benéficas e o gerenciamento eficaz dos custos.

ALGUMAS ESTRATÉGIAS POSSÍVEIS INCLUEM:

Priorização de tecnologias econômicas: Investir em tecnologias que ofereçam o melhor custo-benefício, levando em conta seus benefícios de longo prazo e a possível economia de custos.

Reformas regulatórias: Revisar e atualizar os regulamentos do setor de saúde para acomodar novas tecnologias, incentivar a inovação e garantir a segurança do paciente.

Parcerias público-privadas: Promover colaborações entre os setores público e privado para alavancar os pontos fortes de cada um e atingir metas comuns para melhorar a prestação de serviços de saúde.

Avaliação da tecnologia da saúde: Implementar um sistema robusto de avaliação de tecnologia de saúde para avaliar a eficácia e a relação custo-benefício de novas tecnologias médicas antes da adoção generalizada.

Interoperabilidade de dados: Melhorar a interoperabilidade e os padrões de dados para garantir o intercâmbio contínuo de dados entre diferentes prestadores de serviços de saúde, permitindo registros mais abrangentes e precisos dos pacientes.

Educação e treinamento: Investimento no treinamento e na formação de profissionais da área de saúde para que eles possam usar com eficácia as novas tecnologias e interpretar os insights dos dados para uma melhor tomada de decisão.

Ao adotar a tecnologia de forma ponderada e colaborativa, o Brasil pode encontrar maneiras inovadoras de aumentar a eficiência do setor de saúde, reduzir custos e oferecer um melhor atendimento aos seus cidadãos.

Entretanto, é essencial abordar a implementação tecnológica com cautela e avaliar continuamente seu impacto para garantir a sustentabilidade em longo prazo. Os pilares para seguirmos num caminho para buscar soluções para a sustentabilidade na saúde hoje no Brasil são o diálogo e a rápida implementação de recursos tecnológicos para a melhoria do desempenho.

*Esse artigo foi publicado originalmente na revista UpPharma.

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No intuito de buscar um sistema de saúde sustentável e focado na saúde do paciente, temos visto a crescente discussão de alternativas ao modelo tradicional de pagamento de serviços. Desta feita, no presente artigo vamos discorrer sobre os pontos relevantes dos principais tipos de modelo de pagamento baseado em valor, na eficiência e resultados dos tratamentos e atendimentos.

Fee For Service – Pagamento por Serviço
O modelo de pagamento por serviços é o método comum e hegemônico no setor de saúde, no qual as instituições de saúde e prestadores realizam a cobrança para cada um dos serviços, medicamentos, materiais e procedimentos realizados, pré-estabelecidos em uma tabela. Nessa forma de precificação não se considera exclusivamente a qualidade, eficiência, prevenção e promoção da saúde do paciente ao longo prazo, acarretando a realização de serviços que muitas vezes não são necessários, principalmente com remuneração mais elevada.

Leia também:
Modelos de Pagamento em Saúde Suplementar – Notas Introdutórias
Fórum Brasileiro sobre sistemas de saúde e modelos de pagamento baseados em valor

Pagamento por Diárias Hospitalares
Trata-se de um modelo específico para pagamento de tratamentos realizados em regime de internação hospitalar, sendo estabelecido um valor unitário por cada diária que o paciente permanecer no hospital. No valor definido de diária já estará incluso gastos com materiais, medicamentos, exames e honorários médicos, além dos gastos de hotelaria.

Referido modelo proporciona transparência no custo, uma vez que os pacientes podem facilmente calcular o valor total do tratamento com base no número de dias internados. Além disso, para casos de internações mais breves ou menos intensivas, esse modelo pode ser mais econômico do que o pagamento por procedimentos individuais.

Por outro lado, o modelo pode não ser a melhor opção para situações em que os pacientes precisam de uma variedade de procedimentos médicos complexos em um curto espaço de tempo. Nessa situação, os custos podem ser significativamente mais altos do que se o pagamento fosse baseado em tratamentos específicos.

Referido modelo também pode criar um incentivo para que hospitais mantenham os pacientes internados por mais tempo do que o necessário, trazendo ineficiência para a gestão do serviço e podendo até prejudicar a saúde do paciente.

Pagamento por Performance
O pagamento por Desempenho ou Performance não é um modelo de remuneração em si próprio, sendo necessário ser atrelado com outro modelo de pagamento, como o próprio Fee For Service. Assim se afirma, pois o pagamento por performance estabelece valores a serem pagos ao prestador ou à instituição de saúde, de acordo com o desempenho e resultados obtidos no atendimento ao paciente.

Para isso é necessário indicadores para medir o desempenho dos profissionais, prevendo o pagamento de remuneração quando verificado determinado resultado. O profissional ainda será remunerado por outro modelo de pagamento, recebendo por todo serviço prestado, vindo este valor a ser modificado positivamente em razão do resultado.

O modelo tem como objetivo o aumento da eficiência e, consequentemente, redução dos custos dos serviços de saúde e aumento da qualidade do atendimento.

A crítica existente é a possibilidade de os profissionais atuarem com foco excessivo em indicadores específicos e, com isso virem a negligenciem pacientes com quadros clínicos mais graves, que dificultem o atingimento das metas e indicadores. A aplicação inadequada desse modelo pode gerar desassistência pela referida seleção e atraso no atendimento de pacientes em níveis mais complexos.

Capitation – Captação
Trata-se de abordagem de remuneração em saúde que visa simplificar o sistema de pagamentos ao fornecer um pagamento fixo por paciente inscrito, independentemente do volume ou custo dos serviços prestados. Nesse modelo, os prestadores de serviços de saúde recebem um valor pré-determinado por período para cada indivíduo inscrito em sua carteira de pacientes.

Pelo fato de ocorrer a assunção do risco financeiro, torna-se necessária a gestão de saúde dos pacientes, com atendimento focado na prevenção, evitando encaminhamentos desnecessários para especialistas ou serviços de alto custo. Quando aplicado de forma adequada, temos como ponto positivo o desenvolvimento de uma maior coordenação do cuidado do paciente, em razão do acompanhamento contínuo.

Já os pontos negativos são justamente o contrário do acima mencionado, eis que os prestadores podem diminuir o acesso, a qualidade e a quantidade dos serviços, para diminuir os custos.

Pacotes – Bundles
Neste modelo de pagamento, ao invés em vez de termos o pagamento por cada serviço médico individualmente, a precificação ocorre por agrupamento em pacotes completos para o tratamento de uma condição específica ou para um conjunto de serviços relacionados a um episódio de cuidados previamente estabelecidos. Pode ser utilizado apenas para uma cirurgia ou também por um período de pós-operatório, sendo comumente utilizado em cirurgias plásticas e serviços de obstetrícia no parto ou desde o pré-natal.

Ao mesmo tempo que visa controlar os custos, em razão da previsibilidade, possibilita melhora na qualidade e eficiência, pelo fato de termos foco na jornada do paciente em um determinado período.

Dentre os pontos negativos desse modelo podemos citar a possibilidade de seleção adversa de pacientes, evitando-se pacientes mais complexos ou com situações de maiores riscos, que podem gerar mais gastos. Também há o desafio de definição dos pacotes, para evitar o subfaturamento ou superestimação dos custos.

Diagnosis Related Groupings – DRG – Sistema de Classificação dos pacientes
Neste modelo, os pacientes são categorizados com base em diagnósticos, tratamentos e características clínicas similares, e agrupados em categorias específicas. Para cada grupo de diagnóstico é atribuído um valor fixo, previamente estabelecido. Assim, o pagamento é determinado pelo diagnóstico principal e quaisquer outros diagnósticos secundários associados durante a internação ou tratamento.

O modelo incentiva a eficiência, pois o pagamento é padronizado independentemente dos recursos utilizados. Dessa forma, os prestadores são motivados a adotar práticas mais eficientes e reduzir custos sem comprometer a qualidade do cuidado. Além disso, o DRG facilita a comparabilidade dos custos e resultados entre diferentes instituições e regiões, contribuindo para uma maior transparência e melhor gerenciamento do sistema de saúde como um todo.

A crítica deste modelo consiste na possibilidade de acarretar a alta rotatividade de pacientes, através de alta precoce, a fim de reduzir custos. Além disso, existe o desafio de garantir que a classificação dos pacientes em grupos seja precisa e justa, refletindo adequadamente a complexidade do quadro clínico.

Patient-Centered Payment System – Modelo de Pagamento Centrado no Paciente
O modelo de custeio centrado no paciente pode ser visto como a criação de uma alternativa, visando o estabelecimento de modelo de pagamento efetivamente baseado em valor. Ele deve levar em consideração determinados nichos e demandas de cuidados de saúde específicas por uma equipe de prestadores de serviços que atuam com o objetivo de prestar serviços com qualidade, eficiência e bons resultados.

A partir da reunião dessas equipes, os pacientes poderão contratar e escolher os prestadores que preferem, a partir das informações de resultados de cada uma delas, mas sempre de acordo com um valor total de pagamento particular ou pelo seguro ou plano de saúde.

Por sua vez, as instituições de saúde devem disponibilizar infraestrutura adequada para que as equipes possam prestar o referido serviço de qualidade e com prazos adequados com a natureza, complexidade e gravidade dos quadros dos pacientes. Por fim, o que se espera é que haja um pagamento justo e negociável, com base na qualidade dos serviços e a responsabilidade assumida pela equipe.

Trata-se de um modelo em que teríamos diversos pacotes de serviços, mas criados e estabelecidos com foco no paciente.

Reflexão Final
Pela análise dos referidos modelos fica evidente que não temos um modelo de custeio perfeito ou ideal. Cabe então aos profissionais e as instituições de saúde analisarem quais desses modelos, de forma isolada ou em conjunto, se adequam melhor e podem trazer resultados mais eficientes para sua realidade, com o intuito de trazer benefícios para a jornada de cuidado do paciente e para sustentabilidade financeira da empresa e entrega de resultados para o setor como um todo.

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O Dr. Helio Osmo é médico e sócio-fundador da Science & Strategy. Desde o início do NuOn Health, ele colabora com a produção de artigos que abordam temas diversos e discussões atuais da Saúde, como acesso à terapias para doenças raras, convergência regulatória, políticas públicas em Saúde e modelos de gestão no setor.

Releia algumas de suas principais reflexões:

Estratégias regulatórias para acelerar o acesso a medicamentos para doenças raras

A tuberculose e os planos do Ministério da Saúde

Convergência regulatória ANVISA-FDA visa acelerar prazos para aprovar novos medicamentos

Pagadores não querem promessas, querem resultados

Mais transparência às decisões da CONITEC

Farmácia Popular: como não sofrer um novo estelionato político na saúde?

A telessaúde veio para ficar

O sistema de acesso às vacinas no Brasil parece “o mundo perfeito”. Mas por que o nível de adesão está abaixo das expectativas?

Medicina Translacional: acesso a novas terapias depende de regulação ágil

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